生產企業

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生產企業地址

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醫療器械生產許可或

備案憑證編號

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生產企業聯系人及聯系方式

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產品名稱

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規格型號

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產品注冊或備案憑證號

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所附資料

□1.企業營業執照的復印件；

□2.醫療器械生產許可證書或備案憑證的復印件；

□3.醫療器械產品注冊證書或備案憑證的復印件；

□4.所提交材料真實性的自我保證聲明。

其他需要說明的問題：

本企業承諾所提交的全部資料真實有效，并承擔一切法律責任。

生產企業法定代表人（簽字）               （企業蓋章）

                               年  月  日