淺談膽石癥的溶石療法 　　　　　　　　 江蘇省南京市玄武區同仁醫院結石�？疲�210000） 徐家慶 　　 據國內外資料表明，患膽道系統結石的人約占人口比例的10%左右，一般而言，國外以膽固醇性結石占多數，我國以膽色素性結石及混合含鈣性結石占多數，然而隨著國內生活水平的普遍提高，食譜的改變，我國膽固醇性結石也呈現逐漸上升趨勢，如何有效地防治結石越來越受到醫學界的重視。目前臨床治療結石的方法繁多，主要有溶、排、碎、取四種方法，碎、取屬手術治療范疇，有一定適應癥和必須的手術特征，一般不作為首選的治療方法；溶石療法實際上是集溶、排、防三位一體的復合性療法。 　　 我院結石�？谱�1993年開展溶石療法以來，積累了一定的治療經驗，尤其近二年來我們引用著名結石專家謝石方教授研制的肝膽結石片為溶石主藥，輔以我院研配的協定方化石散Ⅰ至Ⅲ號治療膽道系統結石，通過500例膽石癥患者的臨床驗證，取得了顯著療效�，F將我們的治療體會報導如下以供同道參考。 　　　　1 500例膽石癥患者服藥后的臨床療效觀察，見附表。 附表 500例膽石癥患者服用溶石藥物的臨床療效觀察 驗證例數 治療三個月 治療六個月 治療十二個月 治愈 顯效 有效 無效 治愈 顯效 有效 無效 治愈 顯效 有效 無效 膽囊結石 100 10 19 54 17 17 38 32 13 36 26 27 11 膽總管結石 150 72 38 32 8 94 24 14 8 118 16 8 8 膽內膽管結石 250 62 82 102 4 81 128 48 3 181 31 35 3 合計 500 144 139 188 29 192 190 94 24 335 73 70 22 注：本臨床驗證病例，按勞取酬中華人民共和國藥政局1989年新藥（中藥）臨床研究指導原則，肝內結石<0.5cm，膽總管結石< 1.0 cm，膽囊結石< 0.5 cm的原發性或多發性結石，本表治療3個月、6個月、12個月的臨床療效為連續性療效，"治療6個月"欄包括"治療3個月"結果，"治療12個月"欄包括"治療6個月"結果。 　　 2 結石的治療方法、用藥體會及注意事項 　　 2 1 在膽囊內形成的單個、體大、質地堅硬、外表光滑，色灰白或淡黃色的圓形或橢圓形結石多為膽固醇性結石。此類結石患者平時嗜食葷菜，體形一般較肥胖，有相當一部份人除餐后稍有脹痛外，一般無癥狀表現。該類結石由于體大、結構緊密、硬度高，治療上我們主張先碎石再溶石，這樣可以縮短療程，對一些不愿碎石或不宜碎石患者也可單純采用溶石療法，只是療程偏長。具體用藥方法為：肝膽結石片每日3次，每次6片，化石散Ⅱ每日2～3次，每次1袋（餐后半小時服用）或加服熊去氧膽酸片，每日3次，每次200毫克（4片），三個月為一療程。待結石溶至0.7 cm以下改用快速排石法將膽囊內結石在短期內排盡。結石排盡后仍需減半量，服藥一個療程以期根治。 快速排石法：每天下午2點口服肝膽結石片6片；下午3～6點深部肌肉注射黃體酮注射液60毫克（3支）擴張膽管，每日一次，夜晚10點口服肝膽結石片12片，30分鐘后細嚼豬油煎蛋2個，以利排石，部分患者排石時有一定性的疼痛。該法為謝石方教授所創立，適用于膽總管結石、膽囊結石1.2 cm以下，膽囊無炎癥，功能良好者，我們認為對小于1 cm的膽總管結石與小于0.7 cm的膽囊內結石，運用此法更為妥當。 　　 2 2 在肝內膽管、膽總管內形成的結石以膽色素性結石占大多數，此類結石患者體質一般較弱，常因結石阻塞膽道，膽汗瘀積，膽道感染，炎癥反復發作，發作靜止期患者一般表現為右上腹悶脹隱痛，乏力，面色萎黃，精神疲憊，食欲不振，大便干結或便溏，如結石較大阻塞嚴重者，可使膽道高壓、膽汗返流，肝細胞受損，造成阻塞性黃疸，阻塞引發急性感染者可出現寒戰、高熱、黃疸、夏柯氏三聯癥，如不及時治療，進一步尚可導致急性梗阻性化膿化膽管炎、感染性休克、敗血癥等一系列嚴重并發癥，甚至危及生命。對此類結石患者只要我們能掌握病情的轉歸，把握時機，及時足量用藥，一般均可取得顯著療效。對發作靜止期阻塞不甚嚴懲的結石，服肝膽結石片每日3次，每次8片，化石散Ⅰ號每日3次，每次一袋，三個月為一療程；對結石過大，阻塞較重并有嚴重并發癥的患者，當先積極治療并發癥，待病情穩定后仍可考慮先采取溶石療法，往往亦可取得意想不到的療效。 膽色素性結石質地松脆，狀如桑椹，一觸即碎，故結石雖大亦可采用溶石療法一試；根據該類結石復發率高、反復感染發病率高的特點，即使結石排盡后仍當減量，堅持半量服肝膽結石片6～12個月，部分多次復發的結石性膽汁患者更當長期少量服用為妥。 　　 2 3 在膽囊內形成的多發性結石或泥沙樣結石以混合含鈣性結石為主，該類結石患者大多數伴有慢性膽囊炎，白天結石沉積在膽囊底部，患者一般無明顯膽絞痛，只表現為右上腹隱隱脹痛或向后背及右肩胛放射痛，脂肪餐后關頭加重，夜晚尤其在晚餐多食油膩后，當左側臥位睡時，由于重力的關系，結石壅阻在膽囊頸部，膽囊的收縮排放不能將結石排出，極易產生嵌頓，誘發膽絞痛，甚至導致膽囊炎急性發作。對嵌頓較輕者，只需改變體位使結石返回膽囊內，或一次頓服肝膽結石片12片，膽絞痛立可緩解。對嵌頓較重，導致炎癥急性發作者當需配合利膽、消炎、解痙止痛等法，待癥狀控制穩定后，再行溶石療法，服肝膽結石每日3次，每次6片，化石散Ⅲ號每日2～3次，每次1袋，3個月為一療程，一般說來服藥一個療程后，膽囊功能可見明顯改善，同時結石也可在原有基礎上有所溶減，一旦膽囊功能恢復正常，結石溶減在0.5cm左右，數量占膽囊1/3以下，膽汗透聲好者可采取快速排石法（方法同上），在短期內將結石排盡。排盡后仍需堅持減半量服肝膽結石片3～6月以期根治。 　　 混合含鈣性結石既不膽固醇性結石那么堅硬，又不同膽紅素結石那么松脆，質地中度，所以在溶石過程中，我們發現許多患者服藥1～2個月后結石不但不小反而增大，部分病員甚至3個月后，B超復查仍有增大趨勢，可能是中藥的有效成份如黃芩甙、大黃酸等與結石中的鈣離子相螯合，使得結石的體積膨脹，結構松散，往往明顯的療效就在于堅持一下的服藥之中。 　　 2 4 結石患者在服藥期間須忌酒、辣椒及濃茶。要有合理的飲食結構，如食物的粗細搭配（即酸堿搭配，因葷食品屬酸性食物，蔬菜水果屬堿性食品）以及良好的生活習慣，穩定的情緒均較重要。尤以晨起不宜空腹，早餐時食些生姜片或生姜水，可利膽，溫經散寒；午餐適當食些葷菜以增進膽囊功能，促進膽汗分泌，晚餐宜食清淡，易消化食物，以減少胃腸負擔。平時多食黑木耳、香菇、新鮮蔬菜、水果、山楂、黑芝麻、核桃、蜂蜜、醋等食品，因此類食品既可滋補身體，提高免疫能力，又可促進溶石，有利于大便通暢、更利于結石的排出。 　　 3 溶石藥物的主要成份及藥理機制 　　 3 1 肝膽結石片由黃蓮、吳萸、良姜、香附、枳殼、白術、建曲、牛膽浸膏藥等14味中藥組成，為謝石方教授在其祖傳秘方基礎上研制而成，現代藥理研究證明該藥對動物血清及膽汗中的膽固醇均有顯著降低作用，且能促進膽汗酸鹽的分泌，增強膽囊的收縮，舒張奧的氏括約肌，抑制細菌，抑制β葡萄糖酸酶的活性，能有效控制膽汗中游離膽紅素的產生，對膽固醇結石、膽色素結石、混合含鈣結石均有較好的溶石效果，屬廣譜溶石藥。 　　 3 2 化石散Ⅰ號由茵陳、柴胡、川楝、烏梅、金錢草、丹參等10味中藥組成，是針對膽色素結石而設立，具有清肝利膽、安蛔止痛、溶石排石之功效；化石散Ⅱ號由山楂、雞內金、萊菔子、柴胡、枳殼、急性子等10味中藥組成，是針對膽固醇性結石而設立，具有疏肝利膽、消積和胃、溶石化瘀之功效；化石散Ⅲ號是針對混合含鈣結石而設立，由柴胡、黃芩、姜半夏、蘇梗、威靈仙、大黃等10味中藥組成，具有疏肝利膽、理氣和胃、消溶結石之功效。臨床驗證表明化石散Ⅰ至Ⅲ號作為輔治藥，對主藥肝膽結石片起到增效作用。 　　 綜上所述，溶石療法主要是通過口服溶石藥物經胃腸消化吸收其有效成份，再經胃腸淋巴系統及門靜脈系統進入肝臟，促進肝細胞分泌膽汁，并隨膽汁一同進入肝內外膽管及膽囊與結石充分螯合起著溶石作用，使結石由大變小，由多變少逐步溶解消失，溶解后的結石碎屑隨膽汗的排入一同進入十二指腸，后經腸道排出體外。一般而言膽汁中必須保持一定有效的溶石藥物濃度才能起到溶石作用，因此，該療法療程與進口西藥溶石藥相比，平均療程縮短1/3，但采用溶石療法的患者仍需要有一定的耐心與信心才會有效。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　�。�1998-04-10收稿）本文編輯：鄭燕娜 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 刊于《醫藥實踐雜志》1999年第13卷第1期